C'est le document que le greffe attend. Prenez-le maintenant : la suite de cette page est faite pour vous aider à le remplir, pas pour le remplacer.

Cerfa n° 15458 — Requête en ordonnance de protection La notice explicative n° 52038

• Enregistrez-le avant de l'ouvrir. Si vous cliquez simplement sur le lien, le formulaire s'affiche dans un onglet et vous ne pourrez pas écrire dedans. Utilisez le bouton de téléchargement de la visionneuse, ou faites un clic droit sur le lien puis « Enregistrer la cible sous ».
• C'est un formulaire à remplir à la main. Ce n'est pas un PDF interactif : il n'y a pas de champs dans lesquels taper. Imprimez-le et remplissez-le au stylo. Si vous n'avez pas d'imprimante, un lecteur PDF doté d'une fonction « Remplir et signer » ou d'un outil d'annotation permet d'ajouter du texte par-dessus — mais l'impression reste le plus simple et le plus sûr.
• Les encadrés sont trop petits, c'est normal. N'écrivez pas en minuscule pour tout faire tenir : le juge doit pouvoir vous lire. Écrivez l'essentiel dans la case, puis « voir annexe ci-jointe », et développez sur une feuille séparée que vous agrafez au formulaire.
• Datez et signez à la main la dernière page. C'est une attestation sur l'honneur : sans elle, la requête est incomplète.
• Gardez une copie de tout avant de déposer — formulaire, annexe et pièces. Vous en aurez besoin à l'audience.

Le formulaire présente les mesures sous forme de cases à cocher. Beaucoup de personnes n'en cochent que deux ou trois, faute de savoir que les autres existent. Lisez cette liste avant de remplir — vous pouvez demander plusieurs mesures à la fois.

• Interdiction d'entrer en relation avec vous, de quelque façon que ce soit — et avec d'autres personnes que vous désignez : vos enfants, vos parents, un nouveau compagnon, un collègue.
• Interdiction de se rendre dans certains lieux que vous fréquentez habituellement : votre domicile, votre travail, l'école des enfants, votre salle de sport. Nommez-les précisément.
• Interdiction de détenir ou de porter une arme, avec remise de celles qu'il possède.
• Bracelet anti-rapprochement — un dispositif électronique qui déclenche une alerte s'il s'approche à moins d'une certaine distance.
• Prise en charge sanitaire, sociale ou psychologique, ou stage de responsabilisation pour la prévention des violences. Le juge peut seulement les proposer à l'autre partie ; si elle refuse, le juge « en avise immédiatement le procureur de la République » (article 515-11, 2° ter, du code civil).

• Dissimulation de votre adresse. Vous pouvez élire domicile chez votre avocat ou auprès du procureur de la République, et votre adresse peut également être masquée sur les listes électorales. C'est une case à cocher dès la première page du formulaire — beaucoup la manquent.
• Interdiction temporaire de sortie du territoire vous concernant, si vous êtes menacée de mariage forcé (article 515-13 du code civil).

• Rester seule dans le logement, que vous soyez mariée, pacsée ou en concubinage — c'est l'autre qui part, même s'il en est propriétaire ou seul titulaire du bail.
• Une contribution financière de votre conjoint, une aide matérielle de votre partenaire de PACS, ou une pension pour les enfants — avec versement possible par l'intermédiaire de la CAF plutôt qu'en direct.
• La jouissance de l'animal de compagnie. Mesure créée par la loi du 13 juin 2024, précisément parce que l'animal sert souvent de moyen de pression. Elle n'existe pas sur les anciennes versions du formulaire.

• L'exercice de l'autorité parentale : maintien conjoint, exercice exclusif avec droit de visite, ou exercice exclusif sans droit de visite. Le formulaire vous demande de motiver ce choix — c'est le point sur lequel les demandes sont le plus souvent jugées insuffisamment justifiées.
• Un droit de visite en espace de rencontre médiatisé, si le contact doit avoir lieu mais sous surveillance.
• Interdiction de sortie du territoire des enfants sans l'accord des deux parents, inscrite au fichier des personnes recherchées.

• L'aide juridictionnelle provisoire — une simple case, section VI. Elle permet d'être assistée sans attendre l'examen de vos ressources.
• Toute autre demande (section VII). Cette rubrique est libre : si votre situation appelle une mesure qui n'est pas listée, écrivez-la.

Le juge n'a pas à être certain que les violences ont eu lieu. Il doit les estimer vraisemblables, et constater un danger. C'est un niveau d'exigence plus bas qu'au pénal — mais il faut lui donner de quoi se forger cette conviction.

• Certificat médical de votre médecin, des urgences, ou d'une unité médico-judiciaire. Il vaut même sans plainte, et même longtemps après les faits.
• Récépissé de plainte ou de main courante, si vous en avez. Ce n'est pas obligatoire.
• Attestations de témoins — famille, voisins, collègues. Elles doivent être écrites et signées de leur main, accompagnées de la copie d'une pièce d'identité.
• SMS, messages, mails, messages vocaux. Faites-en des captures d'écran où l'on voit la date et l'expéditeur. Les messages de menace, mais aussi ceux de contrôle : « où es-tu », « avec qui », « réponds tout de suite ».
• Photographies datées de blessures ou de dégradations.
• Arrêts de travail, suivi psychologique, ordonnances — ils documentent les conséquences, qui comptent autant que les faits.
• Éléments de contrôle financier : relevés bancaires, retrait de vos moyens de paiement, salaire versé sur son compte. La violence économique est reconnue par la loi.
• Écrits de professionnels : assistante sociale, association, enseignant, médecin scolaire, infirmière.

Une règle simple : chaque fait que vous racontez doit, si possible, être suivi de la pièce qui le montre. Un récit sans pièces est fragile ; des pièces sans récit qui les relie sont illisibles pour le juge.